FAC-SIMILE DI DOMANDA
	Al Direttore Generale
	A.S.L. n. 5 Spezzino
	Via Fazio, 30 
	19121 La Spezia

Il /la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………….
chiede
di essere ammesso/a all’avviso di pubblica selezione, per titoli e colloquio selettivo, per il conferimento, ai sensi dell’art. 7 comma 6 del D. Lgs. n. 165/2001 e ss.mm.ii., di n. 1 incarico individuale in qualità di Giornalista Addetto Stampa, con contratto di lavoro autonomo di natura libero professionale (co.li.pro), della durata di 12 mesi a personale iscritto all’Ordine dei Giornalisti, da espletarsi nell’ambito territoriale dell’ASL n. 5 Spezzino.
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii. dichiara sotto la propria responsabilità,  consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D. Lgs. n. 445/2000, della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti ed uso di atti falsi:
- di essere nato/a ……………………………………………………................il…………………………………
residente a ………………………………………………………………………… C.A.P. (…………………..) in Via /Piazza…………………………………………………………………….n……………….
(telefono n………………………………..cellulare…………………………
- di essere in possesso della cittadinanza ………………………………………………………………………….
   (indicare se italiana; specificare di quale stato se diversa)
- di essere/non essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di …………………………………………….
   (cancellare la condizione che non interessa)
- di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
   (in caso affermativo indicare le condanne riportate)
- di essere in possesso del diploma di scuola superiore in ………………………………………………………. conseguito presso …………………………………………………………………….. in data …………………….
- di essere iscritto all’Ordine dei Giornalisti: dal ……………………… n. tessera ………………… 
- di -essere in possesso di esperienza lavorativa per almeno tre anni nell’ultimo quinquennio presso le seguenti pubbliche Amministrazioni: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Allega il proprio curriculum professionale (datato e sottoscritto) e un documento di identità personale in corso di validità ed un elenco, in carta semplice, dei documenti e titoli presentati.
Chiede che ogni comunicazione relativa alla presente procedura selettiva venga fatta al seguente indirizzo, impegnandosi, altresì, a comunicare le eventuali variazioni successive:
Via/piazza …………………………………………………………………Comune…………………………….
(CAP)………………..Provincia……………………………Telefono……………………………………………
e-mail …………………………………………………………………………
__l__ sottoscritt__ dichiara altresì di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs n. 196 del 30.06.2003 finalizzati all’espletamento della procedura di selezione pubblica cui è riferita la presente domanda ed agli adempimenti conseguenti.

Data…………………………………..Firma…………………………………………………………………….

Dichiarazione sostitutiva di certificazione 
(art. 46 D.P.R. 445/2000)
(da completare per la produzione dei titoli)

Io sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a  il_________________ a ________________________, consapevole,  secondo quanto prescritto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiaro quanto segue: 

Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi delle disposizioni vigenti, che i dati forniti con la presente dichiarazione saranno raccolti presso la S.C. Gestione e Formazione del Personale e saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento concorsuali per il quale vengono resi, ovvero nel caso di costituzione del rapporto di lavoro, per le finalità inerenti alla gestione del rapporto stesso.

Luogo ________________, data __________________  

il dichiarante ___________________________
                        (allegare fotocopia documento di identità)

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà 
(art. 47 D.P.R. 445/2000)
(da completare qualora il candidato intenda dichiarare il servizio prestato )

Io sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a  il_________________ a ________________________, consapevole, secondo quanto prescritto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiaro:

- di acquisire /avere acquisito esperienza professionale presso l’Azienda:
_____________________________________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione dell’Ente/Azienda / Datore di lavoro presso cui l’attività è stata prestata, con indirizzo completo, con indicazione se pubblica, privata o accreditata con Servizio Sanitario Nazionale)

- in qualità di:__________________________________________________________________
indicare esattamente la qualifica

¬	 a tempo indeterminato,   a tempo determinato,   con contratto di lavoro stipulato con agenzia interinale ______________________________________________________________________,  
ρ	contratto  libero prof. le,      borsista.    volontario,     ricercatore, 
ρ	altro: ___________________________________________________
indicare la tipologia del rapporto di lavoro

¬	attività espletata ______________________________________________________________

¬	dal  ___________________________ al _________________________
dal  ___________________________ al _________________________
dal  ___________________________ al _________________________ 
dal  ___________________________ al _________________________
indicare esattamente la data di inizio e di conclusione dell’attività (gg/mm/aa)  indicando eventuali interruzioni (aspettative senza assegni, sospensioni cautelari ecc.)

Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi delle disposizioni vigenti, che i dati forniti con la presente dichiarazione saranno raccolti presso la S.C. Gestione e Formazione del Personale e saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento concorsuali per il quale vengono resi, ovvero nel caso di costituzione del rapporto di lavoro, per le finalità inerenti alla gestione del rapporto stesso.

Luogo ________________, data __________________  

il dichiarante ___________________________
                        (allegare fotocopia documento di identità)

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà 
(artt. 47 e 38 D.P.R. 445/2000)
(da completare qualora il candidato intenda dichiarare la conformità agli originali)

Io sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a  il_________________ a ________________________, consapevole, secondo quanto prescritto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiaro che le copie dei seguenti documenti:

Sono conformi agli originali (dichiarare se in proprio possesso o depositati presso_____________)

Luogo ________________, data __________________  

il dichiarante ___________________________
                        (allegare fotocopia